BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar
adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ).
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan
zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat
lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya
jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75%
pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan
terjadinya bayi premature akan tinggi.
Persalinan dengan kehamilan kembar
memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ).
Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan
ditanggung ibu.
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi
kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa
Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi
daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap
negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang.
Faktor umur, makin tua makin tinggi
angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas, pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik
jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung
melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat
pula secara maternal.
B.
Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas,
maka pemakalah merumuskan masalah : “Bagaimanakah manajemen asuhan kebidanan
pada ibu dengan Gamelli?”
C.
Tujuan Penulisan
a.
Tujuan
umum
Adapun
Tujuan Umum dari penulisan makalah ini ialah penulis mampu menyusun serta melakukan manajemen asuhan kebidanan secara
langsung pada ibu bersalin dengan
gamelli.
b.
Tujuan
khusus
1.
Mampu
melakukan pengkajian data subjektif kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli.
2.
Mampu menganalisis
data kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli.
3.
Mampu
melakukan pelaksanaan dan evaluasi kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli.
BAB II
TINJAUAN TEORI
TINJAUAN TEORI
A. KEHAMILAN GANDA
1. Definisi
Kehamilan ganda atau kehamilan
kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua
janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi
dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan
pengawasan hamil yang lebih intensif.
2. Faktor-faktor predisposisi
-
Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin
multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda.
Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100
kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1
diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika,
frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960)
dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan
bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada
orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata
ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar
dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel
Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
-
Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan
ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964)
dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus
orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri
dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar
tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1
per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap
anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi
hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa
salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
-
Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai
sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan
meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20
tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita
yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia,
Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan
ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama,
frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat
sebesar 2,7%.
-
Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan
bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang
direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar
mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih
pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan
dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
-
Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus
chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.
Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75%
kehamilan dengan dua janin
-
Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk
meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan
ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in
vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik,
dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah
embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar
dan meningkatkan kehamilan ganda
3. Tanda dan Gejala
-
Sesak nafas
-
Sering BAK
-
Gerak banyak
-
Edema varises
-
Hiperemesis
-
Preeklampsi-eklampsia
-
Hidramnion
4. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir
rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.
Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik
hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi
bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk,
bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500
ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan
persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding
dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga,
namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua
dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang
lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl
dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan
perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan
kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan
amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini
mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera
abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari
uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih
sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam
stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal
yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
5. Klasifikasi
-
Kehamilan monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang
berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk
dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau
hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu
ovum.
Ciri-ciri :
o Jenis kelamin
sama
o Rupanya sama
(seperti bayangan)
o Golongan darah
sama, cap kaki dan tangan sama
o Sebagian hamil
ganda dalam bentuk :
ü 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
ü 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
ü 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta
Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar
siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.
-
Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang
berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan
ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.
6. Komplikasi
·
Hidramnion
·
Prematuritas
·
Kelainan letak
·
Plasenta
pervia
·
Solusio plasenta
7. Penatalaksanaan
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih
besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot
rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan
preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan
ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan
dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan
preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema
tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan
penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif
dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan
laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan
preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28
minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
2. PERSALINAN PRETERM
1.
Pengertian
Persalinan preterm adalah persalinan
pada kehamilan antara 20 – 37 minggu.Meskipun angka kejadian 10 – 15% kehamilan
namun kontribusinya terhadap morbiditas dan mortalitas neonatal adalah sekitar
50 – 70% .75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena
kelainan kongenital.
Untuk menurunkan dampak medis dan
ekonomis dari persalinan preterm, tujuan utama dari perawatan obstetri tidak
hanya menurunkan angka kejadian persalinan preterm namun juga untuk
meningkatkan usia kehamilan dimana persalinan preterm tidak dapat dihindari.
2.
Faktor
Resiko
Faktor
yang meningkatkan resiko terjadinya persalinan prematerm adalah:
a.
Faktor biological/medik
a)
Umur kurang dari 15 tahun atau lebih dari 35 tahun
b)
Berat badan rendah (kurang dari 50 kg saat konsepsi)
c)
Riwayat hipertensi, penyakit ginjal atau DM
d)
Infeksi umum terutama virus
b. Riwayat
reproduksi
Riwayat
kelahiran preterm sebelumnya. Jika wanita mempunyai riwayat lebih dari 2 kali
melahirkan bayi preterm. Dia mempunyai resiko untuk terjadi kelahiran preterm
70% pada kehamilan ini. Perdarahan pada kehamilan sebelumnya, abnormalitas
uterus; 35% wanita dengan incompeten servik akan melahirkan preterm dan 19%
wanita dengan uterus bicornis, unicornis atau didelphic akan melahirkan sebelum
umur kehamilan 37 minggu.
c. Kehamilan
saat ini
a) Peningkatan berat
badan yang tidak adekuat
b)
Perdarahan
c)
Akdr masih berada di dalam rahim
d)
Pembedahan abdomen
e)
Infeksi terutama pielonefritis
f) Infeksi saluran
genital terutama vaginitis non spesifik, vaginosis bakterial, klamedia dan
streptokokus hemolitik b. Organisme ini terdapat pada 5% wanita dan berhubungan
dengan terjadinya kpd. Amnionitis disebabkan karena infeksi traktus genital
dapat menstimilasi pelepasan prostaglandin dan hal ini dapat menyebabkan
mulainya persalinan
g)
Kehamilan ganda. 46% melahirkan preterm
h)
Polihidramnion
i)
Malformasi fetus
j)
Penyakit resus
k)
Kematian fetus
d. Sosial
ekonomi
a) Kemiskinan dan
sosial yang rendah persalinan preterm biasa terjadi pada wanita dari kelompok
sosial ekonomi yang rendah.
b)
Status pernikahan, persalinan preterm sering terjadi pada wanita yang tidak
menikah
c)
Pekerja, meliputi pekerja fisik yang berat
e. Psikologi
Psikologi
distres dihubungan dengan kelahiran preterm.
f. Adat
istiadat atau kebiasaan
a)
Merokok, pemakai obat-obatan terlarang dan alkohol
b)
Jarak antar kehamilan pendek
c)
Terlambat anc
d)
Tidak melakukan ANC
3.
Etiologi
1. Komplikasi
Medis Dan Obstetrik 28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh
beberapa hal :
o
50% akibat pre eklampsia
o
25% akibat gawat janin
o
25% akibat IUGR, solusio plasenta atau
kematian janin
o
72% persalinan preterm kehamilan tunggal
sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD
2. Abortus
Iminen
Perdarahan
pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan
pada outcome kehamilan.Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara
perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya
persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio
plasenta.
1. Gaya
Hidup
Merokok,
kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan
tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome
BBLR.Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan
dengan persalinan preterm adalah :Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia
“tua”Tubuh dengan posture pendek .Sosial ekonomi kurang.Defisiensi vit C Faktor
pekerjaan (berjalan jauh, berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu
lama).
2. Faktor
Genetik
Perkiraan
bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah
berdasarkan pada sifat persalinan preterm yang seringkali berulang, menurun
dalam keluarga dan banyak dijumpai pada ras tertentu.
1.
Korioamnionitis
Infeksi
selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis
mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm.
Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban
yang masih utuh tidak jelas. Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat
merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat
merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan
F2α bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi
miometrium.
2.
Identifikasi Pasien Yang Memiliki
Resiko Tinggi Terjadinya Persalinan Preterm
a. Sistem
scoring
Berdasarkan
penelitian, sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi pasien
resiko tinggi mengalami persalinan preterm.
b. riwayat
persalinan preterm
Tabel
berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat persalinan
preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya. Meskipun pasien hamil
dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami
persalinan preterm ulangan, namun peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan
persalinan preterm. Dengan kata lain, 90% kejadian persalinan preterm tak dapat
diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm saja.
c. Inkompetensia
Servik
Berdasarkan
naskah dari American College of Obstetrician and Gynecologist ( 2001)
disebutkan bahwa Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang
ditandai dengan dilatasi servik yang berulang, persalinan spontan pada
trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahan atau infeksi.
d. Dilatasi
Servik
Dilatasi
servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko
terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah
variasi normal terutama pada pasien multipara. Pemeriksaan servik pada
kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal
yang tak perlu dan berbahaya.
e. Panjang
Servik
Pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal (TVS) dapat dilakukan untuk mengukur panjang
servikPanjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm.Owen dkk (2001) :
Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 – 24 minggu dengan
kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu.Owen dkk ( 2003) :
Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum
kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi
persalinan preterm.Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada
kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan.
f. Fetal
Fibronectin
Adalah
glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel
antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin. Kadar yang
tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan
dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi
plasenta pada desidua.Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum
adanya ketuban pecah adalah “marker” adanya partus prematurus iminen.Nilai
>; 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus
menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban) Goldenberg dkk (2000)
: pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22 minggu merupakan
prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm. Lowe dkk (2004) pemeriksaan
fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu
tinggal di RS.
g. Vaginosis
Bakterial
Vaginosis
bakterial sebenarnya bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana
flora vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen peroksida) diganti oleh
kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan
Mycoplasmahominis). Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus
spontan, persalinan preterm, KPD, chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion.
Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme
yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion.Dari
penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal
seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm
spontan. Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi
tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm.
h. Infeksi
Traktus Genitalis Bagian Bawah
Infeksi
chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan
preterm.Goepfert dkk (2002) : angka kejadian pada pasien dengan atau tampa
infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama. Ramsey dkk ( 2003) : hapusan
vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan
peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk
terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35.Knudtson dkk (2003) : wanita
tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai
dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.5 kali
lipat.
i.
Penyakit Periodontal
Pasien
hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm
7.5 kali lipat. Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm sebelum usia kehamilan
32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.
3.
Gejala
Dan Tanda
Partus
prematurus iminen ditandai dengan :
1. Kontraksi
uterus dengan atau tanpa rasa sakit
2. Rasa
berat dipanggul
3. Kejang
uterus yang mirip dengan dismenorea
4. Keluarnya
cairan pervaginam
5. Nyeri
punggung
Gejala
diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan
tenaga medis.
4.
Diagnosis
Persalinan Preterm :
American
College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria diagnosa
persalinan preterm :
a. Terdapat
4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan
perubahan progresif pada servik
b. Dilatasi
servik > 1 cm
c. Pendataran
servik > 80%
5.
Penatalaksanaan
Persalinan Preterm
Prinsip
: Bila mungkin, hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu.Kontraindikasi
Menghentikan Proses Persalinan Preterm
a. Faktor
Maternal
Penyakit
hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi
kronik eklampsia, preeklampsia berat ).Penyakit jantung atau paru (mis. Edema
paru , ARDS, penyakit katub jantung, takiaritmia).Dilatasi servik sudah > 4
cm.Perdarahan pervaginam ( milsa. Solusio plasenta, plasenta previa , DIC )
b. Faktor
Janin
Bayi
mati atau anomali kongenital yang lethal Fetal distress Infeksi intra uterine (
korioamnionitis ).Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan.TBJ
> 2500 gram,Eritroblastosis fetalis,PJT berat.
Rincian Penatalaksanaan
1. Rehidrasi
dan tirah baring
2. Kortikosteroid
Diberikan
untuk percepatan pematangan paru, Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48
jam, Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam. Efek optimal terjadi 24
jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan
sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat
mengganggu perkembangan psikomotor janin
Tokolitik
:
Nifedipine
( “calcium channel blocker” ) , pemberian per oral efektif dalam menekan
kontraksi uterus dengan efek samping maternal dan janin yang minimal (nyeri
kepala, flushing , hipotensi dan takikardia ).
Protokol
:
Sediaan
: Kapsul gelatin oral 10 atau 20 mg “loading dose” : 30 mg . bila setelah 90
menit kontraksi uterus masih ada berikan dosis ulang 20 mg Dosis pemeliharaan :
20 mg tiap 6 jam selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 20 mg untuk 24 jam
berikut
Kriteria gagal : kontraksi uterus menetap setelah 60 menit pemberian dosis
ulangan. Prostaglandine sintetase inhibitor (dapat digunakan untuk jangka
pendek) obat yang sering digunakan indomethacine Magnesium Sulfat (MgSO4) .
Syarat
pemberian Mg SO4 : Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : reflek
patela, frekuensi pernafasan, produksi urine
Harus
tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%
Protocol
Sediaan
Larutan : larutan awal mengandung 6 gram MgSO4 ( 12 ml laritan 50% ) dalam 100
ml Dextrose 5%. Larutan maintanance : 10 gram MgSO4 ( 20 ml larutan 50% ) dalam
500 ml Dextrose 5%
Dosis
awal : 6 gram selama 15 – 20 menit parenteral. Dosis titrasi : 2 gram per jam
sampai kontraksi uterus mereda dan diikuti pemeriksaan serum sebesar 5 – 7
mg/dL ; dosis maksimum 4 gram per jam. Dosis maintanance : Dosis maintanance
untuk 12 jam , kemudian 1 gram per jam untuk 24 – 48 jam dan kemudian diganti
dengan betta agonis.
3.
Antibiotika
Terapi
antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli
tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm.Pemberian
antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus.Terapi pilihan
adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline.Clindamycin diberikan pada pasien
yang alergi terhadap penicilline.
Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm
Konfirmasi
diagnosa persalinan preterm.Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan
progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau
anak untuk terminasi kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan
lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan.
Kehamilan
< 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru.
Kehamilan
< 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [
dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik
dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS.
Pada
kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan
janin intrauterin.
Pada
kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm]
berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus.
Penatalaksanaan
persalinan :
Bila perlu
lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku. Persalinan dengan cunam
dengan maksud untuk melindungi kepala janin
tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data out
come perinatal.
Diperlukan
kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan resusitasi bayi preterm.
BAB
III
TINJAUAN KASUS
Seorang
pasien
datang ke IGD RSUP Dr. M Djamil padang tangal 15 desember 2013pukul 16.00 wib rujukan daridengan dengan diagnosa
gameli keluhan
nyeri pinggang menjalar ke ari- ari sejak 5 jam yang lalu pada pukul 14.00 wib, setelah dilakukan pemeriksaan
dalam pembukaan 3 dan dilakukan USG didapatkan janin gamelli. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang bersalin
pukul 19.00 wib.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY ”G” G2P1A0H1 GRAVID PRETERM(32-34
MINGGU) DENGAN GAMELI
DI
RUANG KAMAR BERSALIN RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG
TANGGAL 15
DESEMBER 2013
Tanggal : 15 Desember 2013 NO
RM : 00851928
Pukul : 20.00 wib
I.
PENGUMPULAN DATA
a.
Identitas / Biodata
Nama ibu : Ny”G” Nama Suami : Tn”A”
Umur : 27 Th umur : 28 Th
Suku : Minang suku : Minang
Agama Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : Aur Duri,
Padang
Nama kelurga terdekat yang bisa dihubungi :
Ny. “A”
Hubungan dengan ibu :
Kakak
Alamat rumah :
Aur
Duri, Padang
b.
Data Subjektif
Pasien masuk KB tanggal : 15 Desember 2013
Pukul :
16.00 WIB
Alasan Datang/
Dirawat:
Sakit p[inggang
menjalar ke ari-ari sejak 5jam yang lalau
Perasaan : cemas
Tanda – tanda persalinan
His :
ada
Frekuensi :
2 x dalam 5 menit
Lamanya :
30 detik
Kekuatan :
kuat
Lokasi ketidaknyamanan : pinggang
menjalar ke ari-ari
Pengeluaran pervaginam
Darah lendir :
ada
Air ketuban :
ada
Darah :
tidak
ada
Masalah – masalah khusus : tidak ada
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : lupa
TP : tidak bisa di
perkirakan
Pola imunisasi
TT Catin : tidak ada
TT 1 : tidak ada
TT 2 : tidak ada
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
|
Tanggal
|
Persalinan
|
Komplikasi
|
Bayi
|
Nifas
|
||||||
Usia (mg)
|
Jenis
|
Tempat
|
Penolong
|
Ibu
|
Bayi
|
Bb/Pb/Jk
|
Keadaan
|
lochea
|
laktasi
|
||
1
|
17-04-2011
|
Aterm
|
Spontan
|
RS
|
Dokter
|
Tdk ada
|
Tdk ada
|
2300gr/47cm
|
Sehat
|
Normal
|
Asi
|
Kontrasepsi yang digunakan : Suntik 1 bulan
Pergerakan janin pertama kali : usia kehamilan 5 bulan
Makan dan minum terakhir : jam 13.00 wib, jenis 1 piring nasi + satu potong sedang gulai
ikan + sayur + Air putih 1 gelas
Buang air kecil terakhir :
Pukul
16.00 wib
Buang air besar terakhir :
Kemarin
Istirahat (tidur) terakhir :
pukul
12.00 wib
Psikologi :
cemas
Keluhan lain : tidak
ada
c.
Data objektif
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Keadaan emosional : stabil
Tanda – tanda Vital
-
Tekanan darah : 110/80 -
P : 24x/i
-
Nadi : 88 x/i - S : 36.50C
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 65 kg
TB : 158
Lila : 28 cm
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Ispeksi
1)
Mata
-
Konjungtiva : tidak anemis
-
Sklera :
tidak ikterik
2)
mulut
-
lidah dan mulut : bersih
-
gigi dan geraham : tidak karies/berlubang
3)
payudara
-
bentuk :simetris
-
puting susu : menonjol
-
pengeluaran : tidak ada
-
pembengkakan : tidak ada
-
retraksi :
tidak ada
-
areola :
hiperpigmentasi
4)
abdomen
-
pembesaran : Sesuai usia kehamilan
-
pembengkakan : tidak ada
-
bekas luka operasi : tidak ada
-
konsistensi : keras
-
kandung kemih : tidak teraba
5)
ekstermitas atas dan bawah
-
oedema :
tidak ada
-
Kekakuan otot/sendi : tidak ada
-
kemerahan : tidak ada
-
varises :
tidak ada
6)
pemeriksaan kebidanan
a)
palpasi
leopold I : TFU 3 jari bawah pusat, Bagian fundus teraba uteri teraba
bagian bundar, lunalk, dan tidak melenting kemungkinan bokjong janin.
leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras, memapan, kemungkinan
punggung janin, bagian kiri perut teraba tonjolan-tonjolan kecil kemungkinan
ekstremitas janin.
leopold III : pada bagian
bawah perut ibu teraba keras, bulat dan melenting kemungkinan kepala janin dan
sudah masuk PAP
leopold IV : Sejajar
Mc. Donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
Fetus
-
letak : memanjang
-
posisi : letkep
-
pergerakan : < dari 20 kali dalam 24 jam terakhir
-
presentasi : kepala
-
penurunan : 3/5
b)
Auskultasi:
Terdengan
2 DJJ pada dua tempat yang berbeda
DJJ I : terdengar dibagian kiri bawah perut ibu
-
Frekuensi : 136 x/i
-
Irama :teratur
-
Intensitas : kuat
-
Punctum Max : kuadran kanan bawah perut
ibu
DJJ II : terdengar dibagian 3 jari atas perut ibu
-
Frekuensi : 140 x/i
-
Irama :teratur
-
Intensitas : kuat
-
Punctum Max : Bagian atas perut
ibu
c)
Perkusi
Reflek patelakanan : positif
Reflek patela kiri : positif
d)
Ano-genetal (inspeksi)
Perineum
-
Luka parut : tidak ada
Vulva vagina
-
Warna :
kemerahan
-
Luka : tidak ada
-
Varices :
tidak ada
Pengeluaran pervaginam : darah lendir
Anus :
tidak hemorroid
d.
Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah :O
Hb : 11,2 gr%
Glukosa urine : negatif
Protein urine : negative
e.
Data Penunjang
USG
: Janin Ganda
Tanggal
|
S
|
O
|
A
|
P
|
Paraf
|
Minggu, 15/12/13
KALA I
Jam:
20.00 – 06.00 wib
|
-
Sakit pinggang menjalar ke ari - ari disertai keluar air- air dan
lender bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 20.00 – 06.00 wib
-
HPHT : Lupa
-
TP : Sulit di tentukan
|
TTV
TD
: 120/80 mmHg
N : 79x/i
P : 22x/i
S : 36,5ᵒC
Palpasi :
Leopold 1
: TFU 3 jari bawah Px,
Leopold II :PU-KA Leopold III :Let - Kep
Leopold IV : Sejajar Terdengar 2 DJJ pada 2 tempat
yang berbeda
DJJ 1 : +
136 kali/menit
Irama : teratur
Intensitas : kuat
DJJ 2 :
140 kali/menit
Irama : teratur
Intensitas : kuat
VT : pembukaaan 6-7 cm, portio membuka
His : 3x10 menit lamanya 30 detik
ketuban (-), penurunan
kepala HII-HIII, UUK kanan depan.
|
Ny “G”G2P1A0HIkala 1 fase aktif dengan gemeli, KU ibu dan
janin baik
|
-
Mengobservasi keadaan umum ibu dan janin dengan partograf, semua hasil
telah terlampir pada partograf.
-
Berkolaborasi dengan dkter dalam pemberian obat, ibu mendapatkan infuse
RL pada tangan kanan.
-
Menilai kemajuan persalinan, persalinan akan berlangsung ± 2 jam lagi
-
Mencukupi nutrisi dan hidrasi ibu agar ibu tidak lemas dan punya tenaga
dalam mengedan, ibu telah menghabiskan 1/2 porsi yang di sediakan oleh rumah
sakit.
-
Menjelaskan pada ibu tentang
posisi meneran yang benar dan baik serta mengajarkan pada ibu teknik meneran yaitu kedua
tangan diletakkan pada kedua pangkal paha, dan kepala melihat dada.Ibu mau
mencobakan teknik meneran yang di ajarkan.
-
Menganjurkan ibu untuk BAB dan
BAK terlebih dahulu, ibu sudah BAB dan
BAK .
-
Menganjurkan ibu untuk mandi terlebih
dahulu agar ibu terlihat segar dan bersih, ibu telah mandi
|
|
KALA II
Jam:
06.00 – 06.35 wib
|
- Ibu merasakan sakit semaikin kuat
- terasa
ingin meneran
- ibu ingin BAB
|
KU : sedang
-
Kesadaran : CMC
-
TTV
TD
: 120/8 mmHg
N : 79x/i
P : 22x/i
S : 36,5ᵒC
HIS : 4x 10 menit lamanya 40
detik
DJJ : 145 x/ menit
VT : portio tidak teraba lagi, penurunan H IV
Ketuban pecah spontan
|
parturient preterm
kala II jain hidup.
Gamelli, intrauterin,
let-kep,
pu-ka , ku
ibu dan janin baik.
|
Membantu kelahiran bayi 1
- Memperhatikan
dan mengawasi tanda dan gejala kala
II, yaitu doongan meneran, tekanan ada anus, perineum menonjol, vulva membuka, sudah ada tanda kala II.
- Memberitahu
kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui tentang hasil
pemeriksaan.
-
Memberikan dukungan moral pada ibu, ibu merasa cemas
dan kwatir dengan persalinannya
-
Mengatur posisi ibu dan bimbing ibu dalam meneran
dengan baik,ibu memilih posisi setengah duduk.
-
Mendekatkan alat- alat dan obat-obatan yang dibutuhkan,
peralatan partus dan obat-obatan telah disiapkan.
-
Melakukan persalinan pukul 06.30 wib anak pertama, 06.35 wib anak kedua,
bayi lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan
1800 panjang 42 cm ,A/S 7/8.
Membantu
kelahiran bayi 2
-
Memperhatikan dan mengawasi tanda dan gejala kala II, yaitu dorongan meneran tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva membuka, sudah ada tanda kala II.
-
Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan,
ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan.
-
Memberikan dukungan moral pada ibu, ibu merasa cemas
dan kwatir dengan persalinannya
-
Mengatur posisi ibu dan bimbing ibu dalam meneran
dengan baik,ibu memilih posisi setengah duduk.
-
Mendekatkan alat- alat dan obat-obatan yang
dibutuhkan, peralatan partus dan obat-obatan telah disiapkan.
-
Melakukan persalinan pukul 06.30 wib anak pertama, 06.40 wib anak kedua, bayi lahir spontan, segera menangis,
jenis kelamin laki-laki, berat badan 1700 dan 40 cm, A/S 7/8.
|
|
KALA III
Jam:
06.35 – 06.50 wib
|
- Ibu
senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu
merasa perutnya masih mules
|
TTV
TD : 110/70
mmhg
N : 88x/menit
P : 24x/i
Suhu : 36,5ᵒc
- Kontraksi:
baik
- TFU
: setinggi pusat
- Kandung: kosong
- Perdarahan :
Normal
|
Ibu
parturien kala III , ku Ibu baik
|
- Memeriksa
fundus uteri apakah ada janin ke 3 atau tidak, ada janin kedua.
- Melakukan
manajemen aktif kala III, memberitahu ibu akan disuntikkan oxytocin, oxytocin
telah disuntikkan 1 amp secara IM pada paha bagian kanan.
- Melakukan
PTT saat rahim berkontraksi, PTT dilakukan secara bertahap.
- Membantu
kelahiran plasenta pukul 06.50 wib, plasenta lahir lengkap.
- Melakukan
masase uterus dan cek perdarahan, kontraksi baik uetrus globular, perdarahan
± 120 cc
|
|
KALA IV
Jam:
06.50
|
-
Ibu merasa lelah setelah
melahirkan
-
Ibu merasa sedikit tidak nyaman
|
TTV
TD : 120/70
mmhg
N : 80 x/menit
P : 24 x/i
Suhu : 36,7ᵒC
-
Plasenta lahir lengkap
-
Perdarahan 100 cc
-
Kandung kemih tidak teraba
-
TFU 2 jari bawah pusat
|
Ibu
kala IV , KU baik
|
-
Membersihkan ibu, tempat
persalinan,alat-alat medis dan
mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering, ibu dan
alat-alat telah dibersihkan.
-
Melakukan pemantauan kala IV,
yaitu TTV, perdarahan, kandung kemih, kontraksi, TFU, pada 1 jam pertama tiap
15 menit sekali, dan pada 1 jam ke 2 tiap 30 menit sekali, pemantauan
terlampir pada patograf
-
Memenuhi kebutuhan nutrisi dan
hidrasi kepada ibu, ibu telah makan 1 piring nasi dan 1 gelas air teh manis.
-
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
dini, ibu telah miring kiri/kanan.
-
Mengajarkan ibu cara memeriksa
kontraksi uterus, ibu mengerti cara memeriksa kontraksi uterus.
|
BAB IV
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin
atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan
janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia
kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar
: 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan.Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan
kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu.
B.
Saran
a. Untuk
Petugas kesehatan
Diharpakan kepada
tenaga kesehatan rumah sakit agar selalu memberikan intervensi tindakan sesuai
keadaan, kebutuhan pasien agar janin dan ibu dapat terselamatkan
b. Bagi
klien
Diharapkan pada semua ibu hamil agar
melakukan pemeriksaan antenatal yang berkualitas untuk menurunkan kejadian bayi lahir dengan kondisi gamelli.
c. Bagi
pendidikan
Lebih
meningkatkan kualitas pendidikan sehingga mahasiswa dapat bekerja dilahan
praktek dengan baik
