Makalah Gamelli

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia yang terendah di Jepang.

Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000  dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

B.     Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka pemakalah merumuskan masalah : “Bagaimanakah manajemen asuhan kebidanan pada ibu dengan Gamelli?”

C.    Tujuan Penulisan

a.      Tujuan umum

Adapun Tujuan Umum dari penulisan makalah ini ialah penulis mampu menyusun serta melakukan manajemen asuhan kebidanan secara langsung pada ibu bersalin dengan gamelli.

b.      Tujuan khusus

1.      Mampu melakukan pengkajian data subjektif kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli. 

2.      Mampu menganalisis data kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli.

3.      Mampu melakukan pelaksanaan dan evaluasi kebidanan pada ibu bersalin dengan gamelli. 

BAB II
TINJAUAN TEORI

A.     KEHAMILAN GANDA

1.      Definisi

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif.

2.       Faktor-faktor predisposisi

-          Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

-          Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

-          Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

-          Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

-          Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin

-          Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda

3.      Tanda dan Gejala

-          Sesak nafas

-          Sering BAK

-          Gerak banyak

-          Edema varises

-          Hiperemesis

-          Preeklampsi-eklampsia

-          Hidramnion

4.      Patofisiologi                                          

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.

Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

5.      Klasifikasi

-           Kehamilan monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

Ciri-ciri :

o  Jenis kelamin sama

o  Rupanya sama (seperti bayangan)

o  Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

o  Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

ü  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

ü  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

ü  2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

-          Kehamilan dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

6.      Komplikasi

·         Hidramnion

·         Prematuritas

·         Kelainan letak

·         Plasenta pervia       

·         Solusio plasenta

7.      Penatalaksanaan

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

2. PERSALINAN PRETERM

1.    Pengertian

Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 – 37 minggu.Meskipun angka kejadian 10 – 15% kehamilan namun kontribusinya terhadap morbiditas dan mortalitas neonatal adalah sekitar 50 – 70% .75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital.

Untuk menurunkan dampak medis dan ekonomis dari persalinan preterm, tujuan utama dari perawatan obstetri tidak hanya menurunkan angka kejadian persalinan preterm namun juga untuk meningkatkan usia kehamilan dimana persalinan preterm tidak dapat dihindari.

2.    Faktor Resiko

Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya persalinan prematerm adalah:

a.         Faktor biological/medik

a)    Umur kurang dari 15 tahun atau lebih dari 35 tahun

b)   Berat badan rendah (kurang dari 50 kg saat konsepsi)

c)    Riwayat hipertensi, penyakit ginjal atau DM

d)   Infeksi umum terutama virus

b.      Riwayat reproduksi

Riwayat kelahiran preterm sebelumnya. Jika wanita mempunyai riwayat lebih dari 2 kali melahirkan bayi preterm. Dia mempunyai resiko untuk terjadi kelahiran preterm 70% pada kehamilan ini. Perdarahan pada kehamilan sebelumnya, abnormalitas uterus; 35% wanita dengan incompeten servik akan melahirkan preterm dan 19% wanita dengan uterus bicornis, unicornis atau didelphic akan melahirkan sebelum umur kehamilan 37 minggu.

c.       Kehamilan saat ini

a)    Peningkatan berat badan yang tidak adekuat

b)   Perdarahan

c)    Akdr masih berada di dalam rahim

d)   Pembedahan abdomen

e)    Infeksi terutama pielonefritis

f)    Infeksi saluran genital terutama vaginitis non spesifik, vaginosis bakterial, klamedia dan streptokokus hemolitik b. Organisme ini terdapat pada 5% wanita dan berhubungan dengan terjadinya kpd. Amnionitis disebabkan karena infeksi traktus genital dapat menstimilasi pelepasan prostaglandin dan hal ini dapat menyebabkan mulainya persalinan

g)   Kehamilan ganda. 46% melahirkan preterm

h)   Polihidramnion

i)     Malformasi fetus

j)     Penyakit resus

k)   Kematian fetus

d.      Sosial ekonomi

a)    Kemiskinan dan sosial yang rendah persalinan preterm biasa terjadi pada wanita dari kelompok sosial ekonomi yang rendah.

b)   Status pernikahan, persalinan preterm sering terjadi pada wanita yang tidak menikah

c)    Pekerja, meliputi pekerja fisik yang berat

e.       Psikologi

Psikologi distres dihubungan dengan kelahiran preterm.

f.       Adat istiadat atau kebiasaan

a)    Merokok, pemakai obat-obatan terlarang dan alkohol

b)   Jarak antar kehamilan pendek

c)    Terlambat anc

d)   Tidak melakukan ANC

3.    Etiologi

1.      Komplikasi Medis Dan Obstetrik 28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal :

o   50% akibat pre eklampsia

o   25% akibat gawat janin

o   25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin

o   72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD

2.      Abortus Iminen

Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan.Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta.

1.      Gaya Hidup

Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR.Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan preterm adalah :Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia “tua”Tubuh dengan posture pendek .Sosial ekonomi kurang.Defisiensi vit C Faktor pekerjaan (berjalan jauh, berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama).

2.      Faktor Genetik

Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah berdasarkan pada sifat persalinan preterm yang seringkali berulang, menurun dalam keluarga dan banyak dijumpai pada ras tertentu.

1.      Korioamnionitis

Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm. Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas. Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan F2α bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

2.      Identifikasi Pasien Yang Memiliki Resiko Tinggi Terjadinya Persalinan Preterm

a.       Sistem scoring

Berdasarkan penelitian, sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi pasien resiko tinggi mengalami persalinan preterm.

b.      riwayat persalinan preterm

Tabel berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat persalinan preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya. Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, namun peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain, 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm saja.

c.       Inkompetensia Servik

Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrician and Gynecologist ( 2001) disebutkan bahwa Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi servik yang berulang, persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahan atau infeksi.

d.      Dilatasi Servik

Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara. Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya.

e.       Panjang Servik

Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal (TVS) dapat dilakukan untuk mengukur panjang servikPanjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm.Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 – 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu.Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm.Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan.

f.       Fetal Fibronectin

Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin. Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua.Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah adalah “marker” adanya partus prematurus iminen.Nilai >; 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban) Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm. Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS.

g.      Vaginosis Bakterial

Vaginosis bakterial sebenarnya bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana flora vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen peroksida) diganti oleh kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis). Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm, KPD, chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion. Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion.Dari penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm spontan. Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm.

h.      Infeksi Traktus Genitalis Bagian Bawah

Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan preterm.Goepfert dkk (2002) : angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama. Ramsey dkk ( 2003) : hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35.Knudtson dkk (2003) : wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.5 kali lipat.

i.        Penyakit Periodontal

Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7.5 kali lipat. Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.

3.      Gejala Dan Tanda

Partus prematurus iminen ditandai dengan :

1.      Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit

2.      Rasa berat dipanggul

3.      Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea

4.      Keluarnya cairan pervaginam

5.      Nyeri punggung

Gejala diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis.

4.        Diagnosis Persalinan Preterm :

American College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria diagnosa persalinan preterm :

a.       Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahan progresif pada servik

b.      Dilatasi servik > 1 cm

c.       Pendataran servik > 80%

5.      Penatalaksanaan Persalinan Preterm

Prinsip : Bila mungkin, hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu.Kontraindikasi Menghentikan Proses Persalinan Preterm

a.       Faktor Maternal

Penyakit hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi kronik eklampsia, preeklampsia berat ).Penyakit jantung atau paru (mis. Edema paru , ARDS, penyakit katub jantung, takiaritmia).Dilatasi servik sudah > 4 cm.Perdarahan pervaginam ( milsa. Solusio plasenta, plasenta previa , DIC )

b.      Faktor Janin

Bayi mati atau anomali kongenital yang lethal Fetal distress Infeksi intra uterine ( korioamnionitis ).Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan.TBJ > 2500 gram,Eritroblastosis fetalis,PJT berat.

Rincian Penatalaksanaan

1.      Rehidrasi dan tirah baring

2.      Kortikosteroid

Diberikan untuk percepatan pematangan paru, Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam, Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam. Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin

Tokolitik :

Nifedipine ( “calcium channel blocker” ) , pemberian per oral efektif dalam menekan kontraksi uterus dengan efek samping maternal dan janin yang minimal (nyeri kepala, flushing , hipotensi dan takikardia ).

Protokol :

Sediaan : Kapsul gelatin oral 10 atau 20 mg “loading dose” : 30 mg . bila setelah 90 menit kontraksi uterus masih ada berikan dosis ulang 20 mg Dosis pemeliharaan : 20 mg tiap 6 jam selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 20 mg untuk 24 jam

berikut Kriteria gagal : kontraksi uterus menetap setelah 60 menit pemberian dosis ulangan. Prostaglandine sintetase inhibitor (dapat digunakan untuk jangka pendek) obat yang sering digunakan indomethacine Magnesium Sulfat (MgSO4) .

Syarat pemberian Mg SO4 : Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine

Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%

Protocol

Sediaan Larutan : larutan awal mengandung 6 gram MgSO4 ( 12 ml laritan 50% ) dalam 100 ml Dextrose 5%. Larutan maintanance : 10 gram MgSO4 ( 20 ml larutan 50% ) dalam 500 ml Dextrose 5%

Dosis awal : 6 gram selama 15 – 20 menit parenteral. Dosis titrasi : 2 gram per jam sampai kontraksi uterus mereda dan diikuti pemeriksaan serum sebesar 5 – 7 mg/dL ; dosis maksimum 4 gram per jam. Dosis maintanance : Dosis maintanance untuk 12 jam , kemudian 1 gram per jam untuk 24 – 48 jam dan kemudian diganti dengan betta agonis.  

3.         Antibiotika

Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm.Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus.Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline.Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline.

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm

Konfirmasi diagnosa persalinan preterm.Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan.

Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru.

Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS.

Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin.

Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm] berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus.

                        Penatalaksanaan persalinan :

            Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku.                    Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala                  janin tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung                                 dengan data out come perinatal.

Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan                      resusitasi bayi preterm.

BAB III

TINJAUAN KASUS

            Seorang pasien datang ke IGD RSUP Dr. M Djamil padang tangal 15 desember 2013pukul 16.00 wib rujukan daridengan  dengan diagnosa gameli keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari- ari sejak 5 jam yang lalu pada  pukul 14.00 wib, setelah dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan 3 dan dilakukan USG didapatkan janin gamelli. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang bersalin pukul 19.00 wib.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN  PADA NY ”G” G₂P₁A₀H₁ GRAVID PRETERM(32-34 MINGGU) DENGAN GAMELI

DI RUANG KAMAR BERSALIN RSUP Dr. M.DJAMIL PADANG

TANGGAL 15 DESEMBER 2013

Tanggal           : 15 Desember 2013                                        NO RM : 00851928

Pukul               : 20.00 wib

I.         PENGUMPULAN DATA

a.      Identitas / Biodata

Nama ibu           : Ny”G”                       Nama Suami    : Tn”A”

Umur                 : 27 Th                         umur                : 28 Th

Suku                  : Minang                      suku                 : Minang

Agama                           Islam                          Agama             : Islam

Pendidikan        : SMK                                    Pendidikan      :SMA

Pekerjaan           : IRT                            Pekerjaan         : Tani

Alamat                           : Aur Duri, Padang

Nama kelurga terdekat yang bisa dihubungi     : Ny. “A”

Hubungan dengan ibu                                       : Kakak

Alamat rumah                                                      : Aur Duri, Padang

b.      Data Subjektif

Pasien masuk KB tanggal      : 15 Desember 2013

Pukul                                     : 16.00 WIB

Alasan Datang/ Dirawat:

Sakit p[inggang menjalar ke ari-ari sejak 5jam yang lalau

Perasaan : cemas

Tanda – tanda persalinan

His                                        : ada

Frekuensi                              : 2 x dalam 5 menit

Lamanya                               : 30 detik

Kekuatan                              : kuat

Lokasi ketidaknyamanan      : pinggang menjalar ke ari-ari

Pengeluaran pervaginam

Darah lendir                          : ada

Air ketuban                           : ada

Darah                                                : tidak ada

Masalah – masalah khusus          : tidak ada

Riwayat kehamilan sekarang     

HPHT                                   : lupa

TP                                         : tidak bisa di perkirakan

Pola imunisasi

TT Catin                                            : tidak ada

TT 1                                      : tidak ada

TT 2                                      : tidak ada

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Tanggal	Persalinan				Komplikasi		Bayi		Nifas
		Usia (mg)	Jenis	Tempat	Penolong	Ibu	Bayi	Bb/Pb/Jk	Keadaan	lochea	laktasi
1	17-04-2011	Aterm	Spontan	RS	Dokter	Tdk ada	Tdk ada	2300gr/47cm	Sehat	Normal	Asi

Kontrasepsi yang digunakan      : Suntik 1 bulan

Pergerakan janin pertama kali     : usia kehamilan 5 bulan

Makan dan minum terakhir         : jam 13.00 wib, jenis 1 piring nasi + satu potong sedang gulai ikan + sayur + Air putih 1 gelas

Buang air kecil terakhir               : Pukul 16.00 wib

Buang air besar terakhir              : Kemarin

Istirahat (tidur) terakhir              : pukul 12.00 wib

Psikologi                                     : cemas

Keluhan lain                                : tidak ada

c.       Data objektif

Keadaan umum                     : Sedang

Kesadaran                             : CMC

Keadaan emosional               : stabil

Tanda – tanda Vital

-          Tekanan darah               : 110/80           - P : 24x/i

-          Nadi                               : 88 x/i             - S : 36.5⁰C

BB sebelum hamil                : 50 kg             

BB sekarang                                    : 65 kg

TB                                        : 158

Lila                                       : 28 cm

2.      Pemeriksaan fisik     

a.          Ispeksi

1)      Mata

-          Konjungtiva         : tidak anemis

-          Sklera                   : tidak ikterik  

2)      mulut

-          lidah dan mulut    : bersih

-          gigi dan geraham  : tidak karies/berlubang

3)      payudara

-          bentuk                  :simetris

-          puting susu           : menonjol

-          pengeluaran          : tidak ada

-          pembengkakan     : tidak ada

-          retraksi                  : tidak ada

-          areola                    : hiperpigmentasi

4)      abdomen

-          pembesaran           : Sesuai usia kehamilan

-          pembengkakan     : tidak ada

-          bekas luka operasi : tidak ada

-          konsistensi            : keras

-          kandung kemih     : tidak teraba

5)      ekstermitas atas dan bawah

-          oedema                             : tidak ada

-          Kekakuan otot/sendi        : tidak ada

-          kemerahan                        : tidak ada

-          varises                               : tidak ada

6)      pemeriksaan kebidanan

a)      palpasi

leopold I               : TFU 3 jari bawah pusat, Bagian fundus teraba uteri teraba bagian bundar, lunalk, dan tidak melenting kemungkinan bokjong janin.

leopold II             : pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras, memapan, kemungkinan punggung janin, bagian kiri perut teraba tonjolan-tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin.

leopold III            : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat dan melenting kemungkinan kepala janin dan sudah masuk PAP

leopold IV                        : Sejajar

Mc. Donald          : 32 cm

TBJ                       : 3255 gram

Fetus                    

-          letak               : memanjang

-          posisi             : letkep

-          pergerakan     : < dari 20 kali dalam 24 jam terakhir

-          presentasi       : kepala

-          penurunan      : 3/5

b)      Auskultasi:

Terdengan 2 DJJ pada dua tempat yang berbeda

DJJ I : terdengar dibagian kiri bawah perut ibu

-          Frekuensi       : 136 x/i

-          Irama             :teratur

-          Intensitas       : kuat

-          Punctum Max : kuadran kanan bawah perut ibu

DJJ II : terdengar dibagian 3 jari atas perut ibu

-          Frekuensi       : 140 x/i

-          Irama             :teratur

-          Intensitas       : kuat

-          Punctum Max : Bagian atas perut ibu

c)      Perkusi

Reflek patelakanan           : positif

Reflek patela kiri              : positif

d)     Ano-genetal (inspeksi)

Perineum

-          Luka parut                 : tidak ada

Vulva vagina

-          Warna                        : kemerahan

-          Luka                          :  tidak ada

-          Varices                      : tidak ada

Pengeluaran pervaginam  : darah lendir

Anus                                 : tidak hemorroid

d.      Pemeriksaan Laboratorium

Golongan darah                                       :O

Hb                                                                        : 11,2 gr%

Glukosa urine                                           : negatif

Protein urine                                             : negative

e.       Data Penunjang

USG : Janin Ganda

Tanggal	S	O	A	P	Paraf
Minggu, 15/12/13 KALA I Jam: 20.00 – 06.00 wib	-          Sakit pinggang menjalar ke ari - ari disertai keluar air- air dan lender bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 20.00 – 06.00  wib -          HPHT : Lupa -          TP     : Sulit di tentukan	TTV  TD : 120/80 mmHg N   : 79x/i P    : 22x/i S    : 36,5ᵒC Palpasi  :   Leopold 1  : TFU 3 jari bawah Px,   Leopold II :PU-KA Leopold III  :Let - Kep   Leopold IV    :  Sejajar Terdengar 2 DJJ pada 2  tempat yang berbeda DJJ 1         : + 136 kali/menit Irama          : teratur Intensitas   : kuat             DJJ 2          : 140 kali/menit Irama          : teratur Intensitas   : kuat  VT :  pembukaaan 6-7 cm, portio membuka His :  3x10 menit lamanya 30 detik ketuban (-), penurunan kepala HII-HIII, UUK kanan depan.	Ny “G”G2P1A0HIkala 1 fase aktif dengan gemeli, KU ibu dan janin baik	-    Mengobservasi keadaan umum ibu dan janin dengan partograf, semua hasil telah terlampir pada partograf. -    Berkolaborasi dengan dkter dalam pemberian obat, ibu mendapatkan infuse RL pada tangan kanan. -    Menilai kemajuan persalinan, persalinan akan berlangsung ± 2 jam lagi -    Mencukupi nutrisi dan hidrasi ibu agar ibu tidak lemas dan punya tenaga dalam mengedan, ibu telah menghabiskan 1/2 porsi yang di sediakan oleh rumah sakit. -    Menjelaskan pada ibu tentang posisi meneran yang benar  dan baik serta mengajarkan pada ibu teknik meneran yaitu kedua tangan diletakkan pada kedua pangkal paha, dan kepala melihat dada.Ibu mau mencobakan teknik meneran yang di ajarkan. -    Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK  terlebih dahulu, ibu sudah BAB dan BAK . -    Menganjurkan ibu untuk mandi terlebih dahulu agar ibu terlihat segar dan bersih, ibu telah mandi
KALA II Jam: 06.00 – 06.35 wib	-    Ibu  merasakan sakit semaikin kuat -    terasa ingin meneran -    ibu ingin BAB	KU  : sedang -        Kesadaran : CMC -        TTV  TD : 120/8 mmHg N   : 79x/i P    : 22x/i S    : 36,5ᵒC HIS : 4x 10 menit lamanya 40 detik DJJ : 145 x/ menit VT  : portio tidak teraba lagi, penurunan H IV Ketuban pecah spontan	parturient preterm kala II jain hidup. Gamelli, intrauterin, let-kep,  pu-ka , ku ibu dan janin baik.	Membantu kelahiran bayi 1 -       Memperhatikan dan mengawasi  tanda dan gejala kala II, yaitu doongan meneran, tekanan ada anus,  perineum menonjol, vulva membuka, sudah ada tanda kala II. -       Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan. -          Memberikan dukungan moral pada ibu, ibu merasa cemas dan kwatir dengan persalinannya -          Mengatur posisi ibu dan bimbing ibu dalam meneran dengan baik,ibu memilih posisi setengah duduk. -          Mendekatkan alat- alat dan obat-obatan yang dibutuhkan, peralatan partus dan obat-obatan telah disiapkan. -          Melakukan persalinan pukul 06.30  wib anak pertama, 06.35 wib anak kedua, bayi lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan 1800  panjang 42 cm ,A/S 7/8. Membantu kelahiran bayi 2 -          Memperhatikan dan mengawasi  tanda dan gejala kala II, yaitu dorongan meneran tekanan pada anus,  perineum menonjol, vulva membuka, sudah ada tanda kala II. -          Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui tentang hasil pemeriksaan. -          Memberikan dukungan moral pada ibu, ibu merasa cemas dan kwatir dengan persalinannya -          Mengatur posisi ibu dan bimbing ibu dalam meneran dengan baik,ibu memilih posisi setengah duduk. -          Mendekatkan alat- alat dan obat-obatan yang dibutuhkan, peralatan partus dan obat-obatan telah disiapkan. -          Melakukan persalinan pukul 06.30  wib anak pertama, 06.40 wib anak kedua, bayi lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan 1700 dan 40 cm, A/S 7/8.
KALA III Jam: 06.35 – 06.50 wib	-       Ibu senang dengan kelahiran bayinya -       Ibu merasa perutnya masih mules	TTV TD : 110/70 mmhg                  N   : 88x/menit P  : 24x/i Suhu   : 36,5ᵒc -       Kontraksi: baik -       TFU : setinggi pusat -       Kandung: kosong -       Perdarahan  : Normal	Ibu parturien kala III , ku Ibu baik	-       Memeriksa fundus uteri apakah ada janin ke 3 atau tidak, ada janin kedua. -       Melakukan manajemen aktif kala III, memberitahu ibu akan disuntikkan oxytocin, oxytocin telah disuntikkan 1 amp secara IM pada paha bagian kanan. -       Melakukan PTT saat rahim berkontraksi, PTT dilakukan secara bertahap. -       Membantu kelahiran plasenta pukul 06.50 wib, plasenta lahir lengkap. -       Melakukan masase uterus dan cek perdarahan, kontraksi baik uetrus globular, perdarahan ± 120 cc
KALA IV Jam: 06.50	-          Ibu merasa lelah setelah melahirkan -          Ibu merasa sedikit tidak nyaman	TTV TD  : 120/70 mmhg                   N  : 80 x/menit P   : 24 x/i                          Suhu    : 36,7ᵒC -          Plasenta lahir lengkap -          Perdarahan 100 cc -          Kandung kemih tidak teraba -          TFU 2 jari bawah pusat	Ibu kala IV , KU baik	-          Membersihkan ibu, tempat persalinan,alat-alat medis dan   mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering, ibu dan alat-alat telah dibersihkan. -          Melakukan pemantauan kala IV, yaitu TTV, perdarahan, kandung kemih, kontraksi, TFU, pada 1 jam pertama tiap 15 menit sekali, dan pada 1 jam ke 2 tiap 30 menit sekali, pemantauan terlampir pada patograf -          Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi kepada ibu, ibu telah makan 1 piring nasi dan 1 gelas air teh manis. -          Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, ibu telah miring kiri/kanan. -          Mengajarkan ibu cara memeriksa kontraksi uterus, ibu mengerti cara memeriksa kontraksi uterus.

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan.Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu.

B.     Saran

a.       Untuk Petugas kesehatan

Diharpakan kepada tenaga kesehatan rumah sakit agar selalu memberikan intervensi tindakan sesuai keadaan, kebutuhan pasien agar janin dan ibu dapat terselamatkan

b.      Bagi klien

Diharapkan pada semua ibu hamil agar melakukan pemeriksaan antenatal yang berkualitas untuk menurunkan kejadian bayi lahir dengan kondisi gamelli.

c.       Bagi pendidikan

Lebih meningkatkan kualitas pendidikan sehingga mahasiswa dapat bekerja dilahan praktek dengan baik